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廃 棄 物 収 集 申 込 用 紙

●年　 月　 日：
●お　 名　 前：
●御　 社　 名：
●部　 署　 名：
●ご　 住　 所：
●お　 電　 話：
●E メ　ー　ル：
●収集物内容：
●収集希望日：
●そ　 の　 他：
　 ご希望事項
※ お申し込みいただきましたら、収集日および料金などのお見積りのため、当方よりご連絡申し上げます。
※ 収集日が至急の場合は、直接電話にてお申し込みください。
　
 　
送信する前に確認画面を出す。